Anestesia local versus anestesia general para endarterectomía carotídea. Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Stroke 2005;36-169-170

La endarterectomía carotídea (EC), reduce marcadamente el riesgo de infarto cerebral en pacientes con 70 – 90% de estenosis carotídea recientemente sintomática y en proporción menor en pacientes con el 60 – 69% de estenosis. Sin embargo, el beneficio es dependiente de mantener un bajo riesgo operatorio, el cual depende de alguna manera en el tipo de anestesia utilizada. Comparaciones no aleatorizadas sugieren que la EC bajo anestesia local (AL), se asocia con un menor riesgo operatorio de infarto y muerte que la EC bajo anestesia general (AG), pero tales datos no son fiables y se requieren estudios aleatorizados y controlados para comprobarlos.

El objetivo de este estudio fue el de valorar los riesgos quirúrgicos de EC bajo AL comparada con AG. De manera independiente dos revisores realizaron una búsqueda en MEDLINE (1966 a abril 2003), EMBASE (1980 a 2002) y en el Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 – 1994). También se investigó en el Stroke Group trials register (Abril 2003) y se realizó una revisión manual en 13 revistas relevantes hasta el 2002 y se investigó la lista de referencias de cada uno de los artículos identificados. Los criterios de selección incluyeron estudios aleatorizados y no aleatorizados que compararon EC bajo AL versus AG. Un revisor seleccionó los estudios para la revisión y otro evaluó de manera independiente las decisiones del primero. Dos revisores valoraron la calidad de los estudios y extrajeron los datos de manera independiente.

Se incluyeron siete estudios aleatorizados involucrando 554 cirugías y 41 estudios no aleatorizados involucrando 22,622 cirugías. Once de los estudios no aleatorizados fueron prospectivos y 29 de estos estudios informaron de series consecutivas de pacientes, pero la calidad metodológica de muchos de estos estudios fue cuestionable. En nueve de los estudios no aleatorizados, el número de arterias, conforme al número de pacientes fue incierto.

El meta análisis de los estudios no aleatorizados mostró que el uso de anestesia local se asoció con una reducción significativa en la constante de proporcionalidad (Odds Ratio: OD), de muerte (35 estudios), infarto (31 estudios), infarto y muerte (26 estudios), infarto del miocardio (22 estudios) y complicaciones pulmonares (7 estudios), dentro de los primeros 30 días de la cirugía.

Un meta análisis de los 7 estudios aleatorizados reveló una tendencia no significativa hacia una educción en la mortalidad dentro de los primeros 30 días de cirugía con AL (OD 0.23, CI95% 0.05 – 1.2), pero esta estimación se basó sobre un muy pequeño número de eventos. La cirugía con AL, sin embargo se asoció con una reducción más convincente en hemorragia local postoperatoria (OD 0.31, CI 95% 0.12 – 0.79) dentro de los primeros 30 días de la cirugía. No se encontró evidencia en la OD de infarto operatorio.

Por lo pronto, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones entre la EC bajo AL versus AG. Los estudios no aleatorizados sugieren un beneficio potencial para el uso de anestesia local, pero estos estudios pueden estar sesgados.  Se requieren muchos más estudios para comparar la EC realizada bajo AL o AG. Actualmente se está corriendo un gran estudio aleatorizado (GALA) y a la fecha ha reclutado aleatoriamente a más de 1000 pacientes.